Niedawny tekst miałem przyjemność poświęcić najpopularniejszym i najlepiej znanym społeczeństwu technikom terapii zaburzeń depresyjnych. Dziś, zgodnie z obietnicą, chciałbym skupić się na technikach bardziej nowatorskich (co wcale nie znaczy, że ultra-nowych, gdyż świat nauki i klinicyści interesują się nimi od dobrych paru lat).
Od lat 90tych badano nowe, fizykalne, metody terapii pacjentów z depresją o których chciałbym dziś napisać Wam parę słów, mianowicie:
- Przezczaszkową stymulację magnetyczną (TMS)
- Elektryczną stymulację nerwu błędnego (VNS)
- Terapię magnetowstrząsową (MST/MCT)
- Głęboką stymulację mózgu (DBS)
- Przezczaszkową stymulację stałoprądową (tDCS)
Przezczaszkowa stymulacja magnetyczna
Jest metodą zarejestrowaną przez FDA do leczenia depresji. Co istotne – metoda ta jest bezinwazyjna, a opiera się o neurostymulację z wykorzystaniem cewki magnetycznej, która wytwarza zmienne pole magnetyczne. Cykl leczenia z użyciem TMS trwa około 6 tygodni (wymaga uczestnictwa w 20-30 sesjach po 10-35 minut).
Mechanizm działania opiera się o bezbolesny wpływ pola magnetycznego na zewnętrzną powierzchnię mózgu, a w efekcie stymulację/hamowanie różnych jego obszarów. By nie było zbyt kolorowo – jak wszystko tak również nowatorskie metody mają pewne działania niepożądane. TMS może przykładowo powodować przemijające bóle głowy czy wzmożony napęd (na 1-2h po sesji) lub epizody manii i hipomanii u depresjonistów. Osoby cierpiące na epilepsje lub po przebytych atakach drgawkowych, a także z wszczepionymi implantami lub metalowymi elementami w obrębie głowy i dotknięte uszkodzeniami mózgu nie powinny być poddawane tego rodzaju terapii.
Większość z dostępnych badań prowadzona była z udziałem osób opornych na leczenie farmaceutykami, jako dodatek do niej. Skuteczność wynosi 30-40%, a efekt uznaje się za krótkotrwały.
Elektryczna stymulacja nerwu błędnego
Metoda polegająca na przekazywaniu energii elektrycznej pod postacią impulsów do lewego nerwu błędnego, co ma stymulować układ dopaminergiczny i serotoninergiczny. Impulsy powstają cyklicznie co około 5 minut i trwają około 30 sekund. Również ten sposób terapii jest stosowana głównie u pacjentów lekoopornych, jako dodatkowy element leczenia. Skuteczność szacuje się na 20-50%, a działanie jest zarówno krótko- jak i długoterminowe. VNS również jest metodą uznaną przez FDA za dopuszczoną do stosowania w przypadku pacjentów z depresją. Stosowanie VNS może skutkować zmianą głosu (chrypką), zapaleniem krtani i kaszlem, a także zaburzeniami połykania i oddychania.
W przypadku VNS (i DBS) istnieją hipotetyczne przesłanki do obaw o wytworzenie ogniska padaczkowego, ze względu na dużą ilość stymulacji.
Terapia magnetowstrząsowa
Założeniem tego modelu terapii jest wytworzenie miejscowo ograniczonego i ściśle kontrolowanego napadu (ogniskowej czynności napadowej). Stosuje się tu istotnie większą częstotliwość impulsów niż w przypadku terapii TMS, a samo promieniowane jest zmienne. Dotychczasowe eksperymenty z tym rodzajem terapii przeprowadzone były na mniej licznych grupach niż w przypadku wcześniej wspomnianych metod, wyniki okazują się być jednak obiecujące. Jej stosowanie uznaje się za bezpieczniejsze, w kontekście zaburzeń funkcji poznawczych, niż elektrowstrząsy, ale podobnie do nich jest metoda drgawkową. MST to oczywiście po raz kolejny metoda lecznicza wspierająca farmakoterapię, jednak stosowana była głównie u bardzo opornych na leczenie pacjentów.
Głęboka stymulacja mózgu
Jest metodą intensywnie badaną (która sięga lat 40-tych!), opartą na elektrycznej stymulacji ośrodków podkorowych mózgu – działanie takie doprowadza do zmian w mózgowiu i modyfikacji przekaźnictwa nerwowego. Przewody zainstalowane są pod powierzchnią skóry i przez otwory trepanacyjne ulokowane w głębokich strukturach mózgowia. Od roku 2008 metoda ta zarejestrowana jest przez FDA w zaburzeniach obsesyjno-kompulsywnych opornych na konwencjonalną terapię pierwszego rzutu. Dotychczasowe eksperymenty potwierdzają skuteczność (i to wysoką!) terapii przeciwdepresyjnej z użyciem DBS, po raz kolejny mowa tu o osobach opornych na klasyczne formy terapii. W neurologii bardzo dobre efekty uzyskuje się stosując DBS w terapii choroby Parkinsona.
„Problemem” DBS jest oddalenie wyników w czasie – najczęściej są one możliwe do zaobserwowania parę tygodni po zabiegu – na dzień dzisiejszy poszukuje się najlepszej lokalizacji dla implementacji elektrod i ustalenia najwłaściwszych parametrów stymulacji. Istnieją podejrzenia o możliwość utworzenia ogniska padaczkowego, ze względu na stymulację elektryczną.
Przezczaszkowa stymulacja stałoprądowa
Polega na stymulacji prądem o stałym natężeniu (1-2 mA) poprzez umieszczone na skórze głowy elektrody, co ma prowadzić do polaryzacji błon komórkowych komórek nerwowych i w efekcie modyfikacji poziomów wzbudzenia korowego mózgu.
Dotychczasowe doniesienia nie wykazały ubytków funkcji poznawczych oraz istotnych działań niepożądanych (obserwuje się czasem podrażnienie powłok skórnych w miejscach, gdzie dochodzi do stymulacji), metoda ta jest również określana jako najtańsza z metod fizykalnych. Jednak biorąc pod uwagę bardzo niskie natężenie wyjściowe prądu oraz ilość „oporników” jakie stają mu na drodze (chociażby powierzchnia skóry czy kości czaszki) skuteczność wydaje się być bardzo wątpliwa (natężenie prądu docierającego do miejsca docelowego może nie przekraczać wartości występujących fizjologicznie).
Skuteczność jakiejkolwiek z metod terapii depresji pozostawia wiele do życzenia, a niektórych z nich zakrawa wręcz o porównywalna do efektu placebo. Wciąż u podstawy leczenia pozostaje stosowanie odpowiednio dobranych farmaceutyków, psychoedukacja i psychoterapia. Metody modyfikacji diety i trybu życia oraz metody fizykalne to kolejne elementy znajdujące zastosowanie w terapii. Nie sposób nie wspomnieć, iż żadna z fizykalnych metod terapii nie jest zarejestrowana w Polsce, a pacjenci poddawani im najczęściej uczestniczą w badaniach naukowych.
Literatura:
http://www.wple.net/plek/numery_2016/numer-2-2016/97-102.pdf
https://pdfs.semanticscholar.org/6a96/732eca863821df192d687274be05cea24297.pdf
https://podyplomie.pl/psychiatria/17590,nowoczesne-metody-leczenia-depresji-dbs-vns
